logo-samandehi
فهرست سایت
ورود اعضا
نام کاربری :
کلمه عبور :

 

(ویژه مشترکین جدید)
 
برای ثبت درخواست اشتراک ، پس از بررسی پوشش شبکه وایمکس مبین‌نت در محدوده مورد نظر، اطلاعات فرم زیر را تکمیل و آن را ثبت نمایید.    شایان توجه است فرم‌های ناقص یا حاوی اشتباه ، توسط همکاران مورد پیگیری قرار نخواهند گرفت
(علامت * نشانگر اجباری بودن ورود اطلاعات در بخش مورد نظر است)

enlightened  توضیحات کامل هر فیلد در کنار آن با علامت سوال قابل نمایش است.

 
فرم ثبت نام اشخاص حقیقی مبین نت
مشخصات

لطفا اطلاعات تمام فیلدها به زبان فارسی و صحیح تکمیل گردد .

* نام :
* نام خانوادگی :
نام شرکت / موسسه :
* جنسیت :
* شماره شناسنامه :
* کد ملی :
* تاریخ تولد :
* نام پدر :
میزان تحصیلات :
زمینه فعالیت :
مشخصات تماس و محل نصب مودم
* شهر :
* تلفن ثابت :
شماره فکس :
* ایمیل :
* نشانی :
* کد پستی مندرج روی قبض :
* شماره موبایل :
* نشانی :
اطلاعات متقاضی

دقت داشته باشید اطلاعاتی که در این بخش وارد میکنید مربوط به خودتان باشد !
راه ارتباطی ما در صورت نیاز به هماهنگی بیشتر
 
* نام و نام خانوادگی :
* تاریخ تولد :
* تلفن همراه :
ارسال مدارک
* تصویر کارت ملی :
* تصویر اسکن قبض :
توضیحات
توضیحات :
کد امنیتی
* کد امنیتی :
 
 
خانه | راهنما | نقشه سایت | درباره ما | تماس با ما
طراحی وب با ParsCMS
تهران - میدان ولی عصر - خیابان شقایق - بن بست یکم - پلاک 4 - واحد 3 | کلیه حقوق این سایت محفوظ و متعلق به ممتاز رایانه می‌باشد.